かんたん告知はなさく医療【告知書】はなさく生命の緩和型医療保険

告知書概要

＜質問事項について抜粋＞

３つの基本告知項目がすべて
「いいえ」なら
お申込みいただけます！

※基本告知項目がすべて「いいえ」の場合でも、ご職業・過去の契約状況等によりお引受けできないことがあります。
※この画面で告知することはできません。実際に告知される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。

基本告知項目

➊	直近3カ月以内に、医師により入院・手術（カテーテル・レーザー・内視鏡によるものも含みます）・検査・先進医療をすすめられたことがありますか。ただし、表１の病気やケガによる入院・手術をすすめられた場合で、告知日時点ですでに退院している、もしくは手術済みである場合、または表２の手術をすすめられた場合は「いいえ」となります。
➋	過去2年以内に、病気やケガで入院・手術（カテーテル・レーザー・内視鏡によるものも含みます）・先進医療をうけたことがありますか。ただし、表１の病気やケガによる入院・手術、または表２の手術の場合は「いいえ」となります。
➌	過去5年以内に、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変、認知症、アルコール依存症、統合失調症で医師による診療（問診・診察・検査・治療・投薬）をうけたことがありますか。 ※現在、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変の疑いがあると医師に指摘されている場合を含みます。ただし、「悪性新生物または上皮内新生物」については、治療・投薬をうけた最後の日から10年以上経過し、現在、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変の疑いがあると医師に指摘されていない場合は「いいえ」となります。

➊

直近3カ月以内に、医師により入院・手術（カテーテル・レーザー・内視鏡によるものも含みます）・検査・先進医療をすすめられたことがありますか。

ただし、表１の病気やケガによる入院・手術をすすめられた場合で、告知日時点ですでに退院している、もしくは手術済みである場合、または表２の手術をすすめられた場合は「いいえ」となります。

➋

過去2年以内に、病気やケガで入院・手術（カテーテル・レーザー・内視鏡によるものも含みます）・先進医療をうけたことがありますか。

ただし、表１の病気やケガによる入院・手術、または表２の手術の場合は「いいえ」となります。

➌

過去5年以内に、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変、認知症、アルコール依存症、統合失調症で医師による診療（問診・診察・検査・治療・投薬）をうけたことがありますか。

※現在、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変の疑いがあると医師に指摘されている場合を含みます。

ただし、「悪性新生物または上皮内新生物」については、治療・投薬をうけた最後の日から10年以上経過し、現在、悪性新生物または上皮内新生物、肝硬変の疑いがあると医師に指摘されていない場合は「いいえ」となります。

目・耳・鼻	ものもらい（めばちこ）、レーシック、急性中耳炎、鼻炎、副鼻腔炎（蓄膿症）
口・のど	歯根嚢胞、咽頭炎、喉頭炎
胃腸・肛門	急性胃腸炎、食中毒、痔
皮膚	いぼ、粉瘤、巻き爪
その他	かぜ、インフルエンザ、熱中症（日射病）、四肢の脱臼、四肢の腱または靱帯の損傷や断裂、四肢の骨折（将来抜釘を要する内固定具（金属、プレート等）が現在入っていない場合に限る）

該当の追加告知項目が
すべて「いいえ」なら
以下の特約を
お申込みいただけます！

※追加告知項目がすべて「いいえ」の場合でも、ご職業・過去の契約状況等によりお引受けできないことがあります。
＊「引受緩和型抗がん剤・ホルモン剤治療特約」「引受緩和型特定疾病一時給付特約（がん保障型）」をお申込みの方は➍にもご回答ください。
＊「引受緩和型特定疾病一時給付特約（3大疾病保障型）」をお申込みの方は➍➎➏にもご回答ください。

引受緩和型抗がん剤・ホルモン剤治療特約
引受緩和型特定疾病一時給付特約（がん保障型）

引受緩和型特定疾病一時給付特約（3大疾病保障型）

追加告知項目

➍

過去2年以内に、医師による診察・検査、または、健康診断・がん検診・人間ドックにおいて、以下の病気・症状で異常指摘（要再検査/要精密検査/要治療）をうけたことがありますか。
ただし、再検査・精密検査の結果、異常がないため以後の医師による診察・検査は不要とされた場合は「いいえ」となります。

＜告知対象となる病気・症状（疑いを含む）＞: 悪性新生物または上皮内新生物、子宮頚部異形成、ポリープ、腫瘍、腫瘤、胸のしこり

➎

過去2年以内に、以下の心疾患、脳血管疾患、糖尿病合併症で医師による診療（問診・診察・検査・治療・投薬）をうけたことがありますか。
※現在、以下の病気の疑いがあると医師に指摘されている場合を含みます。

心疾患	虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、急性冠症候群）、心不全、心筋症、肺塞栓症、発作性頻脈・心房細動等の不整脈、僧帽弁閉鎖不全や大動脈弁狭窄・閉鎖不全等の心臓弁膜症、ペースメーカーや体内除細動器の装着がある場合
脳血管疾患	脳卒中（くも膜下出血、脳内出血、脳梗塞）、一過性脳虚血発作、脳動脈硬化症・脳動静脈奇形・もやもや病等の脳血管障害、脳動脈瘤、頚動脈閉塞
糖尿病合併症	糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経症

➏

過去2年以内に、心電図検査において以下の所見で「要再検査／要精密検査／要治療」を指摘されたことがありますか。

＜告知対象となる所見＞

心電図所見	虚血性変化、心筋障害、心筋虚血、巨大陰性T波、ST-T異常、完全左脚ブロック、完全房室ブロック、心房細動（AF）、心室細動（VF）、ブルガダ型

※上記の所見で、過去２年以内に一度でも「要再検査」等の異常指摘をされた場合は、直近の指摘が「異常なし・要経過観察」等であってもお申込みいただけません。

用語解説と留意点

入院	教育入院、日帰り入院、検査入院も含みます。ただし、正常分娩による入院や定期的な人間ドックのための入院は含みません。なお、入院中の場合は、正常分娩による入院であってもお申込みいただけません。
手術	手術とは器具を用い、お身体に切断・摘除等の操作を加えるものすべてを指します。カテーテル・レーザー・内視鏡による手術に加え、帝王切開、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）も含みます。また、ケガによる手術、日帰り手術も含みます。
検査をすすめられた	医師の診察をうけた結果、または健康診断・人間ドック・がん検診をうけた結果、診断確定のための再検査・精密検査をすすめられたことをいいます。（再検査・精密検査をうけた結果、異常がなく、その後の治療・通院等は不要と診断された場合は除きます。）
投薬	病院や診療所で、薬の処方のみをうけた場合も含みます。
悪性新生物または上皮内新生物	悪性新生物または上皮内新生物には、がん・上皮内がん・肉腫・白血病・リンパ腫・骨髄腫・骨髄異形成症候群・真性赤血球増加症・本態性（特発性）血小板血症・カルチノイド・GIST（消化管間質腫瘍）・子宮頚部高度異形成（膣部を含みます。）を含みます。
病気の疑い	「病気の疑いがあると医師に指摘されている場合」には、医師から、口頭、書面を問わず、当該病気の可能性について言及されていることを含みます。（診察・検査の結果、当該病気ではないと診断された場合は除きます。）

ご確認いただきたいこと

1.被保険者ご本人がありのままを正確にもれなく告知してください。
2.はなさく生命の募集人や代理店に口頭でお話しされても告知いただいたことにはなりません。
3.告知等の内容により、お引受けをお断りすることがあります。
4.告知内容が正しくない場合、給付金等をお支払いできないだけでなく、保険契約(特約)が解除になる場合があります。
5.はなさく生命またははなさく生命の委託先の従業員が、ご契約のお申込み後や給付金等の請求の際に、申込内容や告知内容等を電話や訪問により確認させていただくことがあります。
6.現在のご契約の解約・減額を前提として新たな保険契約へ切替える場合も、あらためて、ありのままを正確に、もれなく告知いただく必要があります。