はなさく一時金【告知書】特定疾病一時給付保険

告知書概要

＜質問事項について抜粋＞

こちらは、引受緩和型ではない通常の特定疾病一時給付保険「はなさく一時金」の告知書の概要をご紹介したものですので、あくまで参考情報としてご参照いただき、加入を検討される場合は、はなさく生命が提供する告知書を必ずご確認ください。また、ご持病や入院・手術歴等があり質問事項に該当するからといって、直ちにご加入いただけないという訳ではございません。目安等の詳細が気になる方は、当社までお問合せください。
この画面で告知することはできません。実際に告知される際に、その日時点の状態をご記入いただきます。
全ての質問項目に該当しない場合でも、ご職業・過去の契約状況等によりお引受けできないことがあります。

1	体格　現在の身長・体重について
2	以下①～③のいずれかの項目に該当したことがありますか。 ①直近3カ月以内に、医師による診療（問診・診察・検査・治療・投薬）をうけたことがある ②過去5年以内に、30日以上の期間（初診から終診まで）にわたり、医師による診療（問診・診察・検査・治療・投薬）をうけたことがある ③過去5年以内に、継続して7日以上の入院をしたこと、または手術（カテーテル・レーザー・内視鏡によるものを含みます）をうけたことがある
3	今までに、悪性新生物または上皮内新生物と診断されたことがありますか。 ※放射線治療（重粒子線・陽子線治療を含みます）・化学療法（抗がん剤・分子標的薬による治療）・免疫療法をうけたことがある場合は、詳細な治療法をお伺いします。悪性新生物または上皮内新生物には、がん・上皮内がん・肉腫・白血病・リンパ腫・骨髄腫・骨髄異形成症候群・真性赤血球増加症・本態性(特発性)血小板血症・カルチノイド・GIST(消化管間質腫瘍)・子宮頚部高度異形成(膣部を含みます)を含みます。
4	過去2年以内に健康診断・人間ドック・がん検診をうけて、以下の【臓器】・【検査】で、「要再検査/要精密検査/要治療」を指摘されたことがありますか。（健康診断等をうけていない場合は非該当になります。）【臓器】脳・眼・甲状腺・心臓・肺・食道・胃・腸・肝臓・腎臓・すい臓・胆のう・子宮・卵巣・乳房・前立腺【検査】血圧・尿・血液・眼底・便潜血・Ｘ線・心電図・超音波(エコー)・内視鏡・CT・MRI
5	現在、以下①～③のいずれかの項目に該当しますか。 ①視力（左右いずれかの視力が矯正しても0.2以下）・聴力・言語・そしゃく機能の障害 ②手・足・指の欠損や機能の障害 ③背骨（脊柱）の変形や障害
6	現在、妊娠していますか。（満16歳以上の女性のみ）

注）質問2～5が「はい」の場合は詳細な告知が必要となります。

★保険料払込免除特約（障害・介護保障あり型）を付加する場合は、7にもご回答ください。

7	今までに、身体障害者手帳の交付や、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定をうけたことがありますか。または、現在、身体障害者手帳の交付申請や公的介護保険制度の要介護・要支援の認定申請を行っていますか。

告知忘れが多い病気等

以下はあくまで代表例であり、表中に記載がない病気等についても質問事項に該当する場合は、必ず告知してください。

心臓・血圧の病気

高血圧、血圧値の異常、不整脈

代謝・内分泌の病気

糖尿病、血糖値の異常、
脂質異常症(高脂血症)

脳・精神・神経の病気

頭痛、めまい、うつ病、
自律神経失調症、
不眠症

胃腸の病気

胃腸炎、胃かいよう、
逆流性食道炎

肝臓の病気

肝機能異常、
肝炎ウイルスキャリア

目の病気

白内障、緑内障、高眼圧症

ポリープ

胃ポリープ、大腸ポリープ

がん検診の指摘

PSA、細胞診等の異常

産婦人科の病気

不妊症、子宮筋腫、生理不順、
乳腺症、
子宮頚部異形成

妊娠・分娩に伴う異常

切迫流産、切迫早産、流産、
早産

その他の病気

貧血、ぜんそく、痔、
前立腺肥大

ケガ

骨折、打撲、捻挫

ご確認いただきたいこと

1.被保険者ご本人がありのままを正確にもれなく告知してください。
2.はなさく生命の募集人や代理店に口頭でお話しされても告知いただいたことにはなりません。
3.告知等の内容により、お引受けをお断りすることや特別な条件を付加してお引受けすることがあります。
4.告知内容が正しくない場合、給付金等をお支払いできないだけでなく、保険契約(特約)が解除になる場合があります。
5.はなさく生命またははなさく生命の委託先の従業員が、ご契約のお申込み後や給付金等の請求の際に、申込内容や告知内容等を電話や訪問により確認させていただくことがあります。
6.現在のご契約の解約・減額を前提として新たな保険契約へ切替える場合も、あらためて、ありのままを正確に、もれなく告知いただく必要があります。